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        关于开展第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病鉴定工作的通知


        为进一步优化医保经办事项办理流程,持续提升师市医疗保障服务水平,为师市职工群众提供更加贴心暖心的医疗保障服务。现将师市基本医疗保险门诊慢性病鉴定有关工作通知如下:

         

        一、申报人员范围

         

        师市统筹区内参加职工医疗保险、城乡居民医疗保险,且患有符合申报慢性病病种并需要长期门诊药物治疗的参保人员。(慢性病病种及标准详见附件1)

         

        二、申报及鉴定流程

         

        (一)申报材料

         

        1.近三年内二级以上(含二级)医院的相关病种确诊病历(本地或异地医院病历均可),相关检查化验单的原件或复印件(均要有医院盖章)。

         

        2.患者身份证(或医保卡)复印件一份(A4)。

         

        3.一寸彩色照片两张。

         

        4.《第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病审核表》一式两份(A4)(详见附件2)

         

        (二)申报鉴定流程

         

        参保人在师市二级及以上定点医院住院后,符合门诊慢性病病种的,由就诊医院填报《第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病审核表》,经主治医生签署鉴定意见并加盖科室公章,就诊医院医保科审核签字并加盖科室公章,形成鉴定结果。鉴定通过的,由定点医院将参保人病种和相关信息录入医保系统;鉴定未通过的,医院应告知参保人未通过原因。

         

        在异地住院的参保人符合门诊慢性病标准的,按照属地管理的原则回参保地医院进行申报及审核。

         

        (三)审核公示流程

         

        定点医疗机构于每月15日前将已受理的申报资料分类汇总后上报师市医保中心,师市医保中心将在第二师铁门关市医疗保障局微信公众号上对申报名单进行公示,公示期内无异议的,由师市医保经办机构根据定点医疗机构上报资料予以复核,复核通过的,于次月1日起享受相应待遇。

         

        三、工作要求

         

        (一)严格执行。定点医疗机构要对病历的完整性和真实性严格把关,严格按照鉴定标准执行,不得提高或降低诊断标准,对相关疾病材料不全或不符合申报条件的不予受理。师市医疗保障局将组织定期或不定期抽查,落实监督检查责任。因鉴定弄虚作假或恶意确认鉴定结果,造成医保基金损失的,由鉴定专家所在医院承担,医保行政部门按照《服务协议》《医保医师管理办法》等有关规定处理,情节严重的予以行政处罚或移交司法机关处理。

         

        (二)法律责任。定点医疗机构不得以办理慢性病为由将不符合入院指征的患者收治入院,一经查实,由医保行政部门按照《服务协议》《医保医师管理办法》等有关规定处理,情节严重的予以行政处罚或移交司法机关处理。

         

        (三)做好宣传。各参保单位应积极做好相关政策的宣传解释工作,引导参保人员合理有序至二级及以上定点医疗机构办理门诊慢性病相关手续。定点医疗机构应在显著位置公示鉴定工作流程及相关政策,按要求为参保人员提供方便、快捷的门诊慢性病申报服务,认真负责做好各项相关工作,确保参保人员及时享受待遇。

         

        (四)其他事项。本通知自下发之日起执行。原有渠道受理的门诊慢性病、相关资料可在2022年6月10日前交至师市医保中心,由师市医保中心统一组织鉴定。

         

        附件:

        1.第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病病种及标准(职工居民通用24种)

        2.第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病审核表


        附件下载:

        1. 第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病病种及标准(职工居民通用24种).docx
        2. 第二师铁门关市基本医疗保险门诊慢性病审核表.docx

        来源:第二师铁门关市人力资源和社会保障局
        发布:2022-05-27


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